住院15天被出院 “医保限额”惹的祸？

长期被诟病的“分解住院”“15天被出院”问题，今年年初终于“守得云开见月明”，迎来了“按病种分值付费”的改革。

不过，时隔半年，医保病人“被出院”的尴尬依然存在。家住广州天河的范先生最近几个月辗转了5家医院，如今再次面临“被出院”;家住广州荔湾的黄女士已经被“15天出院”困扰了整整5年，如今每月还要担心父亲接下来该转去哪家医院。

今年广州市两会期间，有人大代表曾就该问题提出建议，记者近日向广州市人大常委会申请公开相关部门对该建议的答复，目前尚未得到回复。

家属称住院时间被限制

范先生的女儿说，今年2月底，父亲因神经脑梗塞住进中山大学附属第一医院，在ICU病房住了20天后，转到普通病房。待病情逐渐稳定，医护人员告知：“医保超出限额了，需要转院治疗。”于是，4月初，范先生被转入广州市第一人民医院，其间脑梗再发，肺部情况也越来越差，再次进入ICU病房。

据范小姐说，此后，范先生又分别被转诊到中山大学附属第三医院、广东省第二中医院和广州市仁爱天河医院，在每家医院待的时间8-40天不等。“目前所就医的广州市仁爱天河医院也说，父亲需要于本月内离开医院，我们还在联系下一家医院。”范小姐说，“到达医保限额”是“被出院”的普遍理由，部分医院会帮患者联系下一家医院，但更多时候需要家属自行联系。由于范先生的医保属于“居民医保”而非“职工医保”，限额相对后者更低，有的医院告知医保限额为7000元，有的则为5000元，由此能够留院治疗的时间也更短。

荔湾区黄女士的父亲今年86岁，患有中风后遗症、血管性痴呆、心梗等疾病。父亲从2013年住院至今，黄女士对“15天被转院”深有体会，“有些医院在病人入院时就会告知能住14天或15天，会问你接下来准备去哪家医院。大部分医院都规定，从该家医院出院后，至少要转两家其他医院，第三轮才能重新转回来。有的医院甚至规定，一年内不能在同一家医院住6次以上”。

对出院标准双方难统一

“被出院”一直受争议，不排除医院与家属对病人出院标准意见不一。同时，在部分热门科室“一床难求”的同时，存在个别患者病情已经稳定，应出院到康复机构继续治疗却长期滞留的情况。所以，有的医院用15天这个槛，来限制某些确实不需要长期住院的“赖床”病人。

这些年来，黄女士带着父亲在二甲及二甲以下医院辗转，也认识了不少医生，“有医生说，即便是他们的父母生病了，也不得不这样(转院)，超过15天不转院要被扣奖金。”她说：“不断地找医院，家属真的很累，每次转院都像搬家一样。转到新医院，病人又要重新抽血、重新检查。”

在这种“畸形”现象下，催生了医院附近的“转院一条龙”服务，“野鸡”面包车接送病人转院，每次收费200-300元。

范小姐告诉记者，患者转院时，会将上家医院的“出院小结”提交给下家医院，但医生对病人始终没能跟踪到底，治疗方案和用药情况都难以衔接，她父亲同样经历多次重复的检查，包括抽血、拍片、化验等。但她暂不考虑留在原医院进行自费医疗，因为父亲患的是慢性病，需要长期治疗，且费用较高，如果不是特别危急，仍然会选择公费医疗。

记者分别致电咨询，广州市仁爱天河医院、广州市第一人民医院均否认存在“因医保限额要求病人出院”的情况;中山大学附属第三医院的康复科相关负责人则表示，广州户口病人的医保限额通常为一万元左右，但该院住院病房负责人却说“不方便透露”;中山大学附属第一医院和广东省第二中医院均表示，详情请咨询广州医保局，并说医院都是按照医保局的规定来实施的。

都是“医保限额”惹的祸?

两年前，广州市曾有政协委员关注“15天被转院”问题，“哪怕你大病未愈，甚至病情危重，但只要你是医保病人，你住院够十天半月，就要被出院或转院。为什么?医保局把医保限额下达到医院，医院把限额分解到科室，又把指标下达到医生，医生执行时也很无奈”。

记者当时在现场获悉，医保局相关负责人称，医保住院支付方式有两种，一种是按病种结算，占28%，其余是总额控制，即给医院全院设定指标。

今年广州市两会期间“摆摊问政”，记者还跟随广州市人大代表李国雄到市卫计委摊位追问“15天被出院”问题。当时，广州市卫计委相关负责人表示：“作为卫计部门，我们非常明确，没有这样的规定，也不允许这样操作。”人社局相关负责人也解释称，政策上从来没有“医保上限”一说，医保平均定额是针对整个医院的平均费用，但不排除有医院私下将其平均到每个病人。

既然相关部门都提及是“医院指标”，不是“个人指标”，有些医院为什么要设定“个人指标”?有没有办法防止出现这种情况?

除了为方便管理从而将“医保定额”像切蛋糕一样分到科室，以及医疗资源有限的客观因素，也有不愿透露姓名的医生指出，这也与考核指标有关，“三甲医院评审以及重点专科评审，需要考虑平均住院天数、病床使用率、病床周转率等，考核指标也会下达到科室，甚至下达到医生个人”。

已实施“按病种分值付费”

事实上，广州医疗系统也一直尝试着解决问题。

2014年，广州出台了新修订的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》，允许定额标准有合理增长，还引入了“人次人头比”的指标。据介绍，所谓人次人头比，就是每个病人的平均住院次数。如果医院不合理地分解住院、同一次生病重复住院，人次人头比指标就会升高，年终考核值也会升高，最终导致超标。

根据广州市人社局、广州市财政局、广州市卫计委发布的《广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》，自2018年1月1日起，由市医保局与定点医院按病种分值付费方式，结算医保参保人的住院医疗费用，“按病种分值付费”被寄予厚望，希望减少“15天被出院”等分解住院的违规行为，一旦定点医疗机构有分解住院、挂名住院等行为的，当次住院的分值不计算，还按该分值的3倍扣分，由此约束医院自觉遵守规则。

只不过，半年过去了，“15天被出院”的问题依然存在。记者获悉，今年，市人大代表李国雄还就该问题递交了《关于建立广州市科学的医疗层级架构体系以解决广州市民有尊严住院问题的建议》，提出“被出院”的不合理，希望三甲医院与二甲医院更好地对接，以及对没有医疗价值的病人，设立专门的医院等。

6月11日，记者以普通市民身份到广州市人大常委会，就相关部门对该建议的答复申请信息公开。不过，在说明情况后，门口值班人员称“未处理过市民申请信息公开事务”，建议到信访室。信访室接访人员对“申请信息公开”也不知情，最后同意递交《人民群众来访登记表》，按照“信访”流程申请信息公开，但至今仍未收到答复。